Paolo Tarzia | Questionario Pre-Anamnesi

BClinic in collaborazione con

Paolo Tarzia fondatore di
Health & Wellness Coach

Questionario Pre-Anamnesi

Centro BClinic di Provenienza

Consulente BClinic di riferimento

Nome

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Telefono Cellulare

Città

Provincia (solo sigla)

Indirizzo

CAP

Data di Nascita

Sesso

Patologie

Hai notato cambiamenti di peso nell'ultimo anno?

Sono presenti patologie in famiglia?

Hai intolleranze? Se si quali?

Hai allergie? Se si quali?

Sei in stato di gravidanza?

Soffri di gastrite?

Soffri di reflusso?

Soffri di gonfiore addominale?

Fumi

Bevi alcool abitualmente?

Dove accumuli principalmente il grasso?

Addome

Gambe

Braccia

Glutei

Parte Alta

Parte Bassa

Utilizzi farmaci? Se si quali e in che momento della giornata?

Utilizzi integratori? Se si quali e in che momento della giornata?

Attività Lavorativa

Fascia Oraria di Lavoro

Dove fai colazione? Fai un esempio di colazione che fai con più frequenza

Fai uno spuntino di metà mattina? Faccia un esempio di spuntino che fa con più frequenza

Dove pranzi? Fai un esempio di pranzo che fai con più frequenza

Fai uno spuntino di metà pomeriggio? Faccia un esempio di spuntino che fa con più frequenza

Dove ceni? Fai un esempio di cena che fai con più frequenza

Alimenti non graditi

Altezza (in centimetri. Esempio: 170)

Peso

Circonferenza Vita

Circonferenza Fianchi

Circonferenza Rad Coscia

Circonferenza Med. Coscia

Circonferenza Polpaccio

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