Paolo Tarzia | Questionario Pre-Anamnesi

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Provincia (solo sigla)*

Indirizzo*

C.A.P.*

Data di Nascita

Sesso

Gruppo sanguigno

Altezza (in centimetri. Esempio: 170)*

Peso*

Obiettivo

Dal nostro team vuoi essere seguito per:

Piano alimentare

Piano alimentare + Piano integrazione alimentare

Piano alimentare + Attività fisica

Piano alimentare + Piano integrazione alimentare + Attività fisica

Dove accumuli principalmente il grasso?*

Addome

Cosce e Glutei

Omogeneo

Patologie

Soffri di mal di testa?*

Soffri di diabete?*

Soffri di ipertensione?*

Hai intolleranze? Se si quali?

Hai mai fatto un test per le intolleranze alimentari?*

Quando hai fatto le ultime analisi del sangue (indicare l'anno)

Hai allergie? Se sei quali?

Soffri di gastrite?*

Soffri di reflusso?*

Soffri di gonfiore addominale?*

A livello intestinale è:*

Regolare

Stitico

Diarroico

Hai mai sofferto di cistite delle vie urinarie?*

Utilizzi farmaci? Se si quali e in che momento della giornata?

Utilizzi integratori? Se si indica in che momento della giornata

Attività lavorativa

Specifica la professione se hai selezionato "Altra professione"

Giorni di lavoro della settimana:

Lunedi

Martedi

Mercoledi

Giovedi

Venerdi

Sabato

Domenica

Fascia Oraria di Lavoro*

A che ora vai a letto la sera?

A che ora ti svegli la mattina?

Come reputi la tua qualità del sonno?*

Insufficiente - Dormo sempre male

Intermittente - A volte riesco a dormire bene, altre no

Buona - Generalmente dormo bene

Ottima - Dormo sempre bene e mi sveglio riposato

Ad oggi fai attività fisica? Se si, cosa?

Dove svolgi l'attività? Specificare anche la struttura o la persona che ti segue

Quale giorno della settimana?

In che fascia oraria?

Sei soddisfatto dell'attività fisica che stai svolgendo?

Dove fai colazione? Faccia un esempio di colazione che fa con più frequenza*

Dove pranzi? Faccia un esempio di pranzo che fa con più frequenza*

Dove ceni? Faccia un esempio di cena che fa con più frequenza*

Fai uno spuntino di metà mattina? Faccia un esempio di spuntino che fa con più frequenza

Fai uno spuntino di metà pomeriggio? Faccia un esempio di spuntino che fa con più frequenza

Alimenti non graditi

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